Antrag bestätigen

Rechtliche Hinweise: Die nachfolgenden Fragen zur Gesundheitssituation und eventuellen Risiken sind für jede versicherte Person zu beantworten. Dadurch können wir die Bedingungen, zu denen die versicherte Person abgesichert werden kann, ermitteln. Es ist wichtig, dass die Fragen wahrheitsgemäß beantwortet werden. Der Versicherungsschutz wird gefährdet, wenn unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht werden. Nehmen Sie bitte die Hinweise zu den Gesundheitsfragen und zur vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung zur Kenntnis, welche Ihnen mit den vorvertraglichen Dokumenten zugegangen sind. Für zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatzmaßnahmen, die zum Zeitpunkt der Antragsstellung bereits begonnen wurden oder die angeraten oder geplant sind, besteht kein Versicherungsschutz.
Anzahl fehlender Zähne
Anzahl ersetzter Zähne
Fand in den letzten 3 Jahren eine Parodontosebehandlung statt bzw. ist eine solche beabsichtigt oder angeraten?

Daten der versicherten Person

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(recommendation.patient.birthday) }}

Daten des Versicherungsnehmers

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(vn.birthday) }}
Telefonnummer: {{ vn.phone }}
Besteht eine gesetzliche Krankenversicherung?
Fehlen Zähne, die nicht dauerhaft ersetzt sind? Nicht anzugeben sind vollständiger Lückenschluss sowie fehlende Weisheitszähne?
Anzahl fehlender Zähne
Ist das Gebiss mit herausnehmbarem und/oder festsitzendem Zahnersatz (Zahnkronen, Zahnteilkronen und Onlays, Zahnbrücken, Stiftzähne, Zahnprothesen, Implantate) versorgt? Alle vom Zahnersatz betroffenen Zähne sind einzeln zu zählen (bspw. Brücken inklusive Ankerzähne).
Anzahl ersetzter Zähne
Fand in den letzten 3 Jahren eine Parodontosebehandlung statt bzw. ist eine solche beabsichtigt oder angeraten?
Versicherungsbeginn
Zahlweise

Kontoverbindung

Ermächtigung zum Lastschrifteinzug

SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE07LKR00000002559 / Mandatsreferenznummer: Wird separat mitgeteilt

Ich ermächtige die Stuttgarter Lebensversicherung a.G., Rotebühlstr. 120, 70197 Stuttgart, Zahlungen im Auftrag der Stuttgarter Versicherung AG von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Geldinstitut an, die von der Stuttgarter Lebensversicherung a.G. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich bin damit einverstanden, dass mir der erste SEPA-Lastschrifteinzug spätestens fünf Geschäftstage zuvor angekündigt wird. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN *
Name des Kontoinhabers *
Anschrift des Kontoinhabers *

Weitere Dokumente

Ich habe diese Dokumente erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bei Vorliegen der vertraglichen Voraussetzungen bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt.
Wie viele ?
Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Parodontose/Parodontitis, Zahnschmelzdefekt

Daten der versicherten Person

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(recommendation.patient.birthday) }}

Daten des Versicherungsnehmers

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(vn.birthday) }}
Telefonnummer: {{ vn.phone }}
Fehlen Zähne, die noch nicht ersetzt sind?
Wie viele?
Besteht eine herausnehmbare Voll- oder Teilprothese?
Besteht oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Parodontose/Parodontitis, Zahnschmelzdefekt
Versicherungsbeginn
Zahlweise

Kontoverbindung

Bayerische Beamten Versicherung AG, Thomas-Dehler-Str. 25, 81737 München

Gläubiger-Identifikationsnummer DE16ZZZ00000106478. Als Mandatsreferenznummer verwenden wir Ihre Versicherungsscheinnummer.

Ich ermächtige die Bayerische Beamten Versicherung AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Bayerischen Beamten Versicherung AG von meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Der Lastschrifteinzug wird mir spätestens fünf Kalendertage vor dem ersten Einzug angekündigt.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN *
Name des Kontoinhabers *
Anschrift des Kontoinhabers *

Weitere Dokumente

Ich habe diese Dokumente erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bei Vorliegen der vertraglichen Voraussetzungen bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt.
Wie viele ?

Daten der versicherten Person

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(recommendation.patient.birthday) }}

Daten des Versicherungsnehmers

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(vn.birthday) }}
Sind Sie in einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland versichert?
Besteht für Sie in einer anderweitigen privaten Zahnzusatzversicherung mit Leistungen für Zahnersatz und/oder Zahnbehandlung?
Sind Sie aktuell in zahnärztlicher oder kieferorthopädischer Behandlung bzw. ist eine solche angeraten oder beabsichtigt?
Fehlen Ihnen Zähne?
Wie viele ?
Versicherungsbeginn
Zahlweise
Ermächtigung zum Lastschrifteinzug Ich ermächtige die Württembergische Versicherung AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Württembergischen Versicherung AG von meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Rückerstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich weiß, dass durch diese Rückerstattung mein Versicherungsschutz gefährdet wird, da der Versicherungsbetrag rückwirkend als nicht bezahlt gilt. Die Rechtsfolgen entnehme ich den Versicherungsbedingungen meines Vertrages. Der Versicherer wird spätestens 5 Tage vor Einreichung der ersten Lastschrift und bei Änderungen über den Lastschriftbetrag und Belastungstag informieren. Ich verpflichte mich, dem Versicherer stets meine aktuellen Adressdaten mitzuteilen. Der Versicherer wird sie an die Württembergische Versicherung AG weiterleiten.

Kontoverbindung

Ermächtigung zum Lastschrifteinzug

SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE07LKR00000002559 / Mandatsreferenznummer: Wird separat mitgeteilt

Ich ermächtige die Stuttgarter Lebensversicherung a.G., Rotebühlstr. 120, 70197 Stuttgart, Zahlungen im Auftrag der Stuttgarter Versicherung AG von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Geldinstitut an, die von der Stuttgarter Lebensversicherung a.G. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich bin damit einverstanden, dass mir der erste SEPA-Lastschrifteinzug spätestens fünf Geschäftstage zuvor angekündigt wird. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen.

IBAN *
Name des Kontoinhabers *
Anschrift des Kontoinhabers *

Weitere Dokumente

Ich habe diese Dokumente erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bei Vorliegen der vertraglichen Voraussetzungen bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt.
Die versicherte Person willigt ein, dass die Württembergische Krankenversicherung AG und der von mir beauftragte Versicherungsvermittler, die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrags erforderlich ist.
Rechtliche Hinweise: Die nachfolgenden Fragen zur Gesundheitssituation und eventuellen Risiken sind für jede versicherte Person zu beantworten. Dadurch können wir die Bedingungen, zu denen die versicherte Person abgesichert werden kann, ermitteln. Es ist wichtig, dass die Fragen wahrheitsgemäß beantwortet werden. Der Versicherungsschutz wird gefährdet, wenn unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht werden. Nehmen Sie bitte die Hinweise zu den Gesundheitsfragen und zur vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung zur Kenntnis, welche Ihnen mit den vorvertraglichen Dokumenten zugegangen sind. Für zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatzmaßnahmen, die zum Zeitpunkt der Antragsstellung bereits begonnen wurden oder die angeraten oder geplant sind, besteht kein Versicherungsschutz.
Besteht oder bestand in den letzten 24 Monaten eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose)?
Wie viele ?
Wie viele ?

Daten der versicherten Person

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(recommendation.patient.birthday) }}

Daten des Versicherungsnehmers

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(vn.birthday) }}
Besteht eine gesetzliche Krankenversicherung?
Besteht oder bestand in den letzten 24 Monaten eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose)?
Haben Sie fehlende Zähne (außer Weisheitszähne und Lückenschluss) und/oder sind Zähne durch Voll- oder Teilprothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt?
Wie viele ?
Haben Sie Kronen, Brückenglieder, Implantate?
Wie viele ?
Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen wegen Kiefergelenksbeschwerden (z.B. Knirscherschiene) statt?
Haben oder hatten Sie: eine ärztlich festgestellte Zahnfehlstellung oder Kieferanomalie und/oder sind Zähne nicht angelegt (Weisheitszähne ausgenommen) oder eine kieferorthopädische Maßnahme, ist eine solche angeraten oder beabsichtigt?
Zahlweise
Ermächtigung zum Lastschrifteinzug Ich ermächtige die Württembergische Versicherung AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Württembergischen Versicherung AG von meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Rückerstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich weiß, dass durch diese Rückerstattung mein Versicherungsschutz gefährdet wird, da der Versicherungsbetrag rückwirkend als nicht bezahlt gilt. Die Rechtsfolgen entnehme ich den Versicherungsbedingungen meines Vertrages. Der Versicherer wird spätestens 5 Tage vor Einreichung der ersten Lastschrift und bei Änderungen über den Lastschriftbetrag und Belastungstag informieren. Ich verpflichte mich, dem Versicherer stets meine aktuellen Adressdaten mitzuteilen. Der Versicherer wird sie an die Württembergische Versicherung AG weiterleiten.

Weitere Dokumente

Ich habe diese Dokumente erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bei Vorliegen der vertraglichen Voraussetzungen bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt.
Anzahl fehlender Zähne
Besteht derzeit oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose/ Parodontitis)?

Daten der versicherten Person

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(recommendation.patient.birthday) }}

Daten des Versicherungsnehmers

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(vn.birthday) }}
Besteht eine gesetzliche Krankenversicherung?
Fehlen Zähne, die nicht dauerhaft ersetzt sind? Nicht anzugeben sind vollständiger Lückenschluss sowie fehlende Weisheitszähne?
Anzahl fehlender Zähne
Werden derzeit Zahnbehandlungen oder Behandlungen wegen Zahnersatz durchgeführt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt oder wird eine Knirscher-/Aufbissschiene getragen oder wurde eine solche verordnet bzw. ist eine solche notwendig?
Werden derzeit kieferorthopädische Maßnahmen durchgeführt oder sind solche angeraten oder beabsichtigt?
Besteht derzeit oder bestand in den letzten 3 Jahren eine Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose/ Parodontitis)?
Versicherungsbeginn
Zahlweise

Weitere Dokumente

Ich habe diese Dokumente erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bei Vorliegen der vertraglichen Voraussetzungen bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt.

Daten der versicherten Person

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(recommendation.patient.birthday) }}

Daten des Versicherungsnehmers

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(vn.birthday) }}
Versicherungsbeginn
Zahlweise

Kontoverbindung

Ermächtigung zum Lastschrifteinzug

HIER SEPA Mandat einfügen

IBAN *
Name des Kontoinhabers *

Weitere Dokumente

Ich habe diese Dokumente erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bei Vorliegen der vertraglichen Voraussetzungen bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt.
Hier Nutzungsbedingungen einfügen
Rechtliche Hinweise: Die nachfolgenden Fragen zur Gesundheitssituation und eventuellen Risiken sind für jede versicherte Person zu beantworten. Dadurch können wir die Bedingungen, zu denen die versicherte Person abgesichert werden kann, ermitteln. Es ist wichtig, dass die Fragen wahrheitsgemäß beantwortet werden. Der Versicherungsschutz wird gefährdet, wenn unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht werden. Nehmen Sie bitte die Hinweise zu den Gesundheitsfragen und zur vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung zur Kenntnis, welche Ihnen mit den vorvertraglichen Dokumenten zugegangen sind. Für zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatzmaßnahmen, die zum Zeitpunkt der Antragsstellung bereits begonnen wurden oder die angeraten oder geplant sind, besteht kein Versicherungsschutz.
Besteht oder bestand in den letzten 24 Monaten eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose)?
Wie viele ?
Wie viele ?

Daten der versicherten Person

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(recommendation.patient.birthday) }}

Daten des Versicherungsnehmers

Deutschland
Geburtsdatum: {{ date(vn.birthday) }}
Besteht eine gesetzliche Krankenversicherung?
Besteht oder bestand in den letzten 24 Monaten eine ärztlich festgestellte Zahnbetterkrankung (z.B. Parodontose)?
Haben Sie fehlende Zähne (außer Weisheitszähne und Lückenschluss) und/oder sind Zähne durch Voll- oder Teilprothesen (herausnehmbarer Zahnersatz) ersetzt?
Wie viele ?
Haben Sie Kronen, Brückenglieder, Implantate?
Wie viele ?
Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen wegen Kiefergelenksbeschwerden (z.B. Knirscherschiene) statt?
Haben oder hatten Sie: eine ärztlich festgestellte Zahnfehlstellung oder Kieferanomalie und/oder sind Zähne nicht angelegt (Weisheitszähne ausgenommen) oder eine kieferorthopädische Maßnahme, ist eine solche angeraten oder beabsichtigt?
Zahlweise
Ermächtigung zum Lastschrifteinzug Hier SEPA Mandat einfügen

Weitere Dokumente

Ich habe diese Dokumente erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz bei Vorliegen der vertraglichen Voraussetzungen bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt.
Zahnversicherungsservice DZVS